Υπογλυκαιμίες στην ινσουλινοθεραπεία – ορισμός, αιτιολογίες, συστάσεις για τη θεραπεία και την πρόληψη

Στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη, ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας περιορίζει ιδιαίτερα την ένταση της θεραπείας, ιδίως όταν πρέπει να χορηγηθεί αγωγή με ινσουλίνη. Ο υψηλότερος κίνδυνος αφορά τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, αλλά επηρεάζονται επίσης οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 υπό ινσουλινοθεραπεία. Τέλος, τα φάρμακα της ομάδας των σουλφονυλουριών (π.χ. γλιμεπιρίδη, γλιβενκλαμίδη) προκαλούν επίσης υπογλυκαιμία. Γενικά, όσο χαμηλότερη είναι η HbA1c, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας (βλ. Σχήμα 1).

Καλά νέα: Νέες μορφές χορήγησης γλυκαγόνης βελτιώνουν τις θεραπευτικές επιλογές για τις σοβαρές υπογλυκαιμίες.

Το παρόν άρθρο έχει ως στόχο να απαντήσει στα ακόλουθα ερωτήματα:

1. Τι είναι οι υπογλυκαιμίες (ορισμός);
2. Ποιες είναι οι συχνότερες αιτιολογίες υπογλυκαιμιών κατά την ινσουλινοθεραπεία;
3. Πώς πρέπει να αντιμετωπίζεται η υπογλυκαιμία;
4. Πώς πρέπει να αντιμετωπίζεται η σοβαρή υπογλυκαιμία;
5. Πώς να αποτρέψετε την επανεμφάνιση υπογλυκαιμίας;

1. Τι είναι οι υπογλυκαιμίες;

Η Αμερικανική Εταιρεία Διαβήτη (ADA) ορίζει την υπογλυκαιμία σε ασθενείς με διαβήτη ως χαμηλή γλυκόζη πλάσματος που μπορεί να είναι επικίνδυνη για τον ασθενή. Ωστόσο, μια ακριβής τιμή δεν έχει καθοριστεί, επειδή επίσης η εμφάνιση των συμπτωμάτων και οι μηχανισμοί αντιμετώπισης του οργανισμού ποικίλλουν τόσο μεταξύ των ατόμων όσο και στο ίδιο το άτομο.

Ωστόσο, οι ερευνητικές ομάδες της ADA όρισαν ως προειδοποιητική τιμή υπογλυκαιμίας την τιμή ≤70 mg/dl, η οποία αντιστοιχεί στο κατώτερο όριο γλυκόζης νηστείας σε άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα σε αυτό το εύρος θα πρέπει να προειδοποιούν τα άτομα με διαβήτη και να τους οδηγούν σε αντίμετρα, δηλαδή στην πρόσληψη υδατανθράκων – ή τουλάχιστον σε στενή παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα.

Η κλινικά σημαντική υπογλυκαιμία ορίζεται από την ADA και την EASD ως τιμή ≤54 mg/dl. Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα σε αυτό το εύρος δεν εμφανίζονται συνήθως σε άτομα χωρίς διαβήτη και μπορεί να έχουν αρνητικές συνέπειες για την υγεία.

Η σοβαρή υπογλυκαιμία είναι ένα επεισόδιο με νευρογλυκοπενικά συμπτώματα που απαιτεί τη βοήθεια άλλου ατόμου για την παροχή υδατανθράκων ή γλυκαγόνης. Για το σκοπό αυτό δεν χρειάζεται να μετρηθεί το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα. Αυτό που είναι καθοριστικό είναι η ομαλοποίηση των νευρογλυκοπενικών συμπτωμάτων μετά την παροχή υδατανθράκων.

2. Ποιες είναι οι συχνότερες αιτιολογίες υπογλυκαιμιών κατά την ινσουλινοθεραπεία;

Δυστυχώς, μια συχνή αιτία υπογλυκαιμίας είναι η χορήγηση υπερβολικά υψηλής δόσης ινσουλίνης λόγω λανθασμένου υπολογισμού της αναγκαίας δόσης. Η δόση της ινσουλίνης πρέπει πάντα να προσαρμόζεται ανάλογα με την τρέχουσα τιμή της γλυκόζης στο αίμα και ανάλογα με τους υδατάνθρακες που προσφέρονται. Οι απαραίτητοι παράγοντες υπολογισμού διαφέρουν από άτομο σε άτομο και μπορεί να αλλάξουν με τη χρονική πορεία. Τα πράγματα είναι ακόμα δυσκολότερα, καθώς δεν είναι πάντα εύκολο να εκτιμηθεί η σύσταση ενός γεύματος σε υδατάνθρακες. Εάν οι υδατάνθρακες υπερεκτιμηθούν, τότε η δόση ινσουλίνης είναι επίσης πολύ υψηλή και αυτό συχνά οδηγεί σε υπογλυκαιμία.

Και βέβαια, μπορεί επίσης να συμβεί να μην ολοκληρωθεί ένα γεύμα όπως είχε προγραμματιστεί λόγω κάποιου γεγονότος (π.χ. σημαντικό επαγγελματικό τηλεφώνημα) κατά τη διάρκεια του γεύματος, παρόλο που προηγουμένως έχει χορηγηθεί η πλήρης δόση ινσουλίνης.

Επιπλέον, μια απρογραμμάτιστη και έντονη σωματική δραστηριότητα μπορεί να οδηγήσει σε πτώση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Άλλες συχνές αιτίες είναι:

•  Πολύ νωρίς διόρθωση των τιμών γλυκόζης αίματος μετά από προηγούμενη χορήγηση ινσουλίνης: Οι σύγχρονες ινσουλίνες ταχείας δράσης (aspartate, lispro, glulisine) έχουν συνήθως μία διάρκεια δράσης 3-4 ωρών, οπότε μία επαναληπτική διόρθωση εντός αυτού του χρονικού διαστήματος θα πρέπει να διενεργείται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις, ακόμη και με αυξημένες τιμές γλυκόζης αίματος.
• Σύγχυση των στυλό ινσουλίνης: π.χ. αντί της δόσης της βασικής ινσουλίνης χορηγείται μια ινσουλίνη ταχείας δράσης. Αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό για τους ηλικιωμένους, καθώς αυτοί κινδυνεύουν περισσότερο από την ίδια την υπογλυκαιμία (προϋπάρχουσες καρδιακές παθήσεις, κίνδυνος πτώσης).
• Λάθη κατά την έγχυση (τεχνική έγχυσης): η ινσουλίνη που χορηγείται με ένεση στον μυ θα έχει πολύ ταχύτερη και ισχυρότερη δράση. Οι ενέσεις ινσουλίνης σε υποδόριες αλλαγές (λιποϋπερτροφίες) μπορεί επίσης να είναι απρόβλεπτες, π.χ. η διάρκεια δράσης της ενέσιμης ινσουλίνης μπορεί να παραταθεί.

3. Πώς πρέπει να αντιμετωπίζεται η υπογλυκαιμία;

Φυσικά, ο πρώτος στόχος είναι να αυξηθεί/ομαλοποιηθεί και πάλι το επίπεδο σακχάρου στο αίμα. Ωστόσο, υπάρχουν μερικά πράγματα που πρέπει να έχετε κατά νου:

• Στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας είναι τυπικά, θα πρέπει πρώτα να λαμβάνονται υδατάνθρακες και αμέσως μετά να γίνεται μέτρηση της γλυκόζης στο αίμα.
• Η συμπτωματική υπογλυκαιμία αποτελεί πειρασμό για υπερβολική κατανάλωση υδατανθράκων.
• Ειδικά εάν η τιμή της γλυκόζης στο αίμα είναι 55-70 mg/dl, η δοσολογημένη πρόσληψη υδατανθράκων είναι καθοριστική για την περαιτέρω πορεία της γλυκόζης στο αίμα. Η υπερβολική ποσότητα υδατανθράκων μπορεί να οδηγήσει αμέσως σε έντονη υπεργλυκαιμία – η οποία στη συνέχεια δεν διορθώνεται ή διορθώνεται ανεπαρκώς λόγω του κινδύνου νέας υπογλυκαιμίας. Δεν είναι ασυνήθιστο τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα να μεταβάλλονται από το ένα άκρο στο άλλο.
• Συνιστάται να λαμβάνονται 15 γραμμάρια υδατανθράκων που απορροφώνται γρήγορα και να ελέγχεται το σάκχαρο στο αίμα μετά από 15 λεπτά (κανόνας των 15). Ιδιαίτερα κατάλληλοι είναι οι υδατάνθρακες που είναι εύκολο να δοσολογηθούν και γενικά να μεταφερθούν, δηλαδή να είναι μικροί, ελαφροί και να μην απαιτούν ψύξη. Για παράδειγμα, συνιστώνται ταμπλέτες γλυκόζης των 5g.
• Εάν το σάκχαρο στο αίμα είναι χαμηλότερο από 55 mg/dl και δεν υπάρχουν σοβαρά συμπτώματα (απώλεια αισθήσεων), συνιστάται η λήψη 20-30 g γλυκόζης και η μέτρηση του σακχάρου στο αίμα μετά από 15 λεπτά.

4. Πώς πρέπει να αντιμετωπίζεται η σοβαρή υπογλυκαιμία;

Σε περίπτωση σοβαρής υπογλυκαιμίας, ο πάσχων δεν μπορεί πλέον να βοηθήσει τον εαυτό του. Σε περίπτωση απώλειας των αισθήσεων, η χορήγηση ποτών είναι επικίνδυνη (κίνδυνος εισρόφησης). Ο ταχύτερος και ασφαλέστερος τρόπος αύξησης του σακχάρου στο αίμα είναι η ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος γλυκόζης. Θα πρέπει να γίνει κλήση έκτακτης ανάγκης το συντομότερο δυνατό.

Ομοίως, η χορήγηση γλυκαγόνης μπορεί να βελτιώσει το σάκχαρο στο αίμα γρήγορα και με ασφάλεια. Η γλυκαγόνη είναι μια ορμόνη που κινητοποιεί τα αποθέματα γλυκογόνου στο ήπαρ. Διατίθεται ένα κιτ έκτακτης ανάγκης γλυκαγόνης (GlucaGen® 1mg), στο οποίο το φάρμακο είναι σε μορφή σκόνης και πρέπει να διαλυθεί στο εσωκλειόμενο υγρό. Στη συνέχεια, η ένεση (από εκπαιδευμένους συγγενείς) χορηγείται υποδόρια ή ενδομυϊκά (βίντεο).

Δυστυχώς, μελέτες έχουν δείξει ότι η γλυκαγόνη σπάνια χορηγείται σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Εδώ και μερικούς μήνες, η γλυκαγόνη είναι πλέον διαθέσιμη και σε μορφή ρινικού σπρέι (Baqsimi 3mg), το οποίο αφενός μεταφέρεται εύκολα και αφετέρου μπορεί να χρησιμοποιηθεί με απλό τρόπο (βίντεο). Σύμφωνα με μελέτες, το ποσοστό εφαρμογής είναι σημαντικά υψηλότερο από ό,τι με την ένεση γλυκαγόνης.

Μόλις ο ασθενής ανακτήσει τις αισθήσεις του, είναι απαραίτητο να λάβει υδατάνθρακες από το στόμα και να καλέσει τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης.

5. Πώς να αποτρέψετε την επανεμφάνιση υπογλυκαιμίας;

Οπωσδήποτε, σε περίπτωση ήπιας και σοβαρής υπογλυκαιμίας, θα πρέπει να ενημερώνεται ο θεράπων ιατρός. Ο γιατρός θα πρέπει να διευκρινίσει τα αίτια και να αναπτύξει λύσεις για την πρόληψη περαιτέρω υπογλυκαιμίας. Πιθανά μέτρα είναι π.χ.:

• Εκπαίδευση (σωστή εκτίμηση των υδατανθράκων, σωστός υπολογισμός της δόσης, συμπεριφορά κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας, τεχνική της ένεσης).
• Αύξηση του στόχου για το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα
• Έλεγχος της δόσης της βασικής ινσουλίνης. Ρύθμιση των παραγόντων υδατανθράκων και του παράγοντα διόρθωσης
• Διευκρίνιση των ταυτόχρονων ασθενειών, π.χ. νόσος του Addison (ανεπάρκεια κορτιζόλης)
• Εκπαίδευση για τη βελτίωση της ευαισθητοποίησης σε θέματα υπογλυκαιμίας
• Χρήση τεχνολογίας διαβήτη: CGMS, αντλία ινσουλίνης, έξυπνος υπολογιστής bolus με υπολογισμό της ενεργού ινσουλίνης στο αίμα

Το άρθρο γράφει ο ιατρός Florian Schlereth Dr. med. (MD), Ενδοκρινολόγος/Διαβητολόγος, τ. επιμελητής του Διαβητολογικού Κέντρου της Πανεπιστημιακής Κλινικής Φρανκφούρτης Γερμανίας