Which drug next? Teriparatid, Denosumab, παραμονή στα διφωσφονικά ή καλύτερα ¨διακοπές¨ (drug-holiday)? Νέα δεδομένα στη θεραπεία της οστεοπόρωσης.
Με την κατακόρυφη άνοδο του προσδόκιμου επιβίωσης και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής η οστεοπορωτική νόσος, η οποία πριν κάποιες δεκαετίες αντιμετωπιζόταν ως ασθένεια της εμμηνόπαυσης, αποτελεί πλέον κομμάτι της καθημερινότητάς μας. Στατιστικά αποδεδειγμένο είναι ότι μετά την ηλικία των 50 ετών 1 στις 3 γυναίκες και 1 στους 5 άνδρες θα βιώσει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα.
Συνειδητοποιώντας τη σημασία της αποτελεσματικής φαρμακευτικής αγωγής σημειώθηκαν τα τελευταία χρόνια άλματα στον τομέα της στοχευμένης αγωγής της οστεοπόρωσης με την προσθήκη νέων, οστεοαναβολικών παραγόντων στη θεραπευτική φαρέτρα, όπου μέχρι πρότινος κυριαρχούσαν φάρμακα με αντιαπορροφητική δράση.
Τόσο οι αναβολικοί, όσο και οι ισχυροί, αντιαπορροφητικοί παράγοντες (διφωσφονικα, Denosumab) βελτιώνουν την οστική πυκνότητα (Bone Mineral Density-BMD) και μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος σε ασθενείς με οστεοπόρωση που δεν έχουν λάβει προηγούμενη, στοχευμένη αγωγή. Τι συμβαίνει όμως στην περίπτωση που έχει προηγηθεί θεραπεία με κάποιο από τα προηγούμενα σχήματα; Ποια είναι η ιδανική διάρκεια αγωγής με διφωσφονικά; Πότε πρέπει να εκτιμηθεί η ανάγκη αλλαγής της αγωγής σε ένα οστεοαναβολικό παράγοντα; Και τέλος ποια είναι η ιδανική αλληλουχία όλων αυτών των παραγόντων ώστε να επιτύχουμε το βέλτιστο αποτέλεσμα;
Η Αμερικάνικη Εταιρεία Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE) συνιστά τη διακοπή της αντιαπορροφητικής αγωγής μετά από 4-5 χρόνια σε ασθενείς με μειωμένο κίνδυνο κατάγματος ενώ παράταση μέχρι τα 10 χρόνια αγωγής πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου. Εντούτοις κλινικές δοκιμές έχουν φέρει στο φως διαφορές όσον αφορά τη συμπεριφορά και αλληλεπίδραση με τον οστικό μεταβολισμό των διαφόρων διφωσφονικών, ειδικά με βάση την οδό χορήγησης (από το στόμα ή ενδοφλέβια), ενώ η εισαγωγή αναβολικών παραγόντων έχει τροποποιήσει σημαντικά το θεραπευτικό τοπίο, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου, όπου απαιτείται εναλλαγή σκευασμάτων.
Είναι ήδη γνωστό από προηγούμενες μελέτες ότι η διακοπή αγωγής με το μονοκλωνικό αντίσωμα Denosumab, προκαλεί ταχύτατη μείωση της ΒMD με εμφάνιση πολλαπλών οστεοπορωτικών καταγμάτων σε πολλές περιπτώσεις. Απώλεια του θεραπευτικού αποτελέσματος παρατηρείται επίσης άμεσα μετά τη διακοπή του αναβολικού παράγοντα Teriparatid, ώστε είναι πλέον σαφές, ότι η μετάβαση σε μια «σταθεροποιητική» παρέμβαση π.χ. με διωσφονικά μετά τη διακοπή της αγωγής είναι απαραίτητη.
Σε προοπτικές κλινικές δοκιμές σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έλαβαν αγωγή με κάποιον αντιαπορροφητικό παράγοντα και ακολούθως με τον αναβολικό παράγοντα Teriparatid παρατηρήθηκε καθυστέρηση της αναβολικής απάντησης στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και μάλιστα παροδική μείωση της BMD στην περιοχή του ισχίου. Το φαινόμενο αυτό ήταν ακόμη πιο έντονο όταν της αναβολικής αγωγής με Teriparatid, είχε προηγηθεί αγωγή με Denosumab, διαπίστωση που επιβεβαιώθηκε κατά τη μέτρηση παραγόντων οστικού μεταβολισμού. Στα ίδια συμπεράσματα κατέληξε και μια άλλη κλινική δοκιμή, κατά την οποία εξετάστηκε συγκεκριμένα η εξέλιξη της BMD στην περιοχή του ισχίου στη διάρκεια μιας 4-ετούς αγωγής με Denosumab (2 χρόνια)- Teriparatid (2 χρόνια) ή αντίστροφα, η οποία ανέδειξε μια πτώση στην περιοχή του ισχίου της τάξης του 50 % στην περίπτωση, όπου είχε προηγηθεί η χορήγηση Denosumab.
H παρατήρηση αυτή οδήγησε στο σχεδιασμό μιας πολλά υποσχόμενης κλινικής δοκιμής κατά την οποία αντί για αντικατάσταση της αντιαπορροφητικής αγωγής με διφωσφονικά προστέθηκε ένας αναβολικός παράγοντας στην ήδη υπάρχουσα αντιαπορροφητική αγωγή. Στην ομάδα που συνέχισε με τη συνδυαστική αγωγή παρατηρήθηκε μια σημαντική αύξηση τόσο της BMD στην περιοχή του ισχίου, όσο και της οστικής αντοχής βάσει των μετρήσεων της Ποσοτικής Αξονικής Τομογραφίας (QCT).
Είναι φανερό ότι η εισαγωγή των νεών θεραπευτικών σχημάτων έχει επιτρέψει το σχεδιασμό εξατομικευμένων θεραπευτικών προσεγγίσεων, παρέχοντας σημαντική βελτίωση της οστικής υγείας, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού καταγματικού κινδύνου, προϋποθέτουν εντούτοις τη σαφή γνώση του μηχανισμού δράσης των φαρμακευτικών παραγόντων, τη σωστή προσέγγιση του οστεοπορωτικού ασθενούς και την εμπεριστατωμένη λήψη της θεραπευτικής απόφασης.
Βιβλιογραφία:
- Barbara P Lukert, Which Drug Next? Sequential Therapy for Osteoporosis, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 3, March 2020, Pages e879–e881, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa007
- Leder BZ, Tsai JN, Jiang LA, Lee H. Importance of prompt antiresorptive therapy in postmenopausal women discontinuing teriparatide or denosumab: The Denosumab and Teriparatide Follow-up study (DATA-Follow-up). Bone. 2017;98:54‐58. doi:10.1016/j.bone.2017.03.006
- Cosman F, Nieves JW, Dempster DW. Treatment Sequence Matters: Anabolic and Antiresorptive Therapy for Osteoporosis. J Bone Miner Res. 2017;32(2):198‐202. doi:10.1002/jbmr.3051
- Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9999):1147‐1155. doi:10.1016/S0140-6736(15)61120-5
- Tsai JN, Nishiyama KK, Lin D, et al. Effects of Denosumab and Teriparatide Transitions on Bone Microarchitecture and Estimated Strength: the DATA-Switch HR-pQCT study [published correction appears in J Bone Miner Res. 2019 May;34(5):976]. J Bone Miner Res. 2017;32(10):2001‐2009. doi:10.1002/jbmr.3198