Μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις στην παρακολούθηση και θεραπεία ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη είναι η εκτίμηση των νοητικών λειτουργιών σε βάθος χρόνου. Δεδομένα από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης άνοιας, τόσο αγγειακής όσο και νευροεκφυλιστικής αιτιολογίας σε ασθενείς με >20 χρόνια διάρκεια σακχαρώδους διαβήτη, ποσοστό που φαίνεται να υποτιμάται από το γεγονός του μειωμένου προσδόκιμου επιβίωσης λόγω της ίδιας της νόσου.
Που οφείλεται η έκπτωση της νοητικής λειτουργίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη;
Η αιτία δεν βρίσκεται μόνο στην ίδια τη νόσο και στις επιπλοκές αυτής (αγγειοπάθεια, νευροπάθεια), αλλά και σε συνοδές καταστάσεις (αρτηριακή υπέρταση, καρδιαγγειακή νόσος, δυσλιπιδαιμία, φαρμακευτική αγωγή) που συχνά περιπλέκουν το μεταβολικό σύνδρομο. Μελέτες, υποστηρίζουν μάλιστα μια άμεση συσχέτιση του σακχαρώδους διαβήτη με το νόσο Alzheimer στα πλαίσια μιας επικαλυπτόμενης μεταβολικής δυσλειτουργίας (υπεργλυκαιμία, υπερινσουλιναιμία, οξειδωτικό stress, μικρο- και μακροαγγειοπάθεια) με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου Alzheimer κατά 39 % παρουσία σακχαρώδους διαβήτη.
Ο εντοπισμός των πρώτων σημείων της άνοιας απαιτεί επαγρύπνηση, καθώς τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά κανόνα σταδιακά και διαφεύγουν εύκολα της προσοχής τόσο του ασθενούς, όσο και του περιβάλλοντος αυτού. Ενώ παράμετροι, όπως το σωματικό βάρος, HbA1c, αρτηριακή πίεση, LDL-χοληστερίνη, μπορούν εύκολα να ποσοτικοποιηθούν προσφέροντας μετρήσιμες σταθερές αναφοράς, η αξιολόγηση της νοητικής λειτουργίας, η έκπτωση της οποίας θα αποτελέσει τον βασικότερο παράγοντα αναπηρίας ή εμπόδιο για σημαντικές θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι επικίνδυνα ασαφής και «θολή» στη διαγνωστική της.
Κατά την επαφή με τον ασθενή έχουμε κατά κανόνα μια πρώτη εντύπωση για την δυνατότητα έκφρασης, κίνησης και αυτοεξυπηρέτησης, συχνά, εντούτοις, η λήψη του ιστορικού γίνεται παρουσία κάποιου μέλους της οικογένειας, το οποίο συχνά υποστηρίζει τη συζήτηση με αποτέλεσμα να μην μπορεί να εκτιμηθεί με ασφάλεια το ποσοστό «συμμετοχής» του ασθενούς στην καθημερινή φροντίδα.
Ποια είναι λοιπόν τα πρώτα σημάδια που θα μας κινητοποιήσουν στην αναζήτηση μιας εξειδικευμένης ιατρικής γνώμης;
Υπάρχουν κάποιες απλές δοκιμασίες που μπορούν να μας βοηθήσουν να εκτιμήσουμε τον κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου άνοιας σε ασθενείς με σακχαρώδης διαβήτη;
Το Mini Mental State Examination (MMSE) είναι από τις παλαιότερες και πλέον πιστοποιημένες δοκιμασίες για την εκτίμηση της νοητικής λειτουργίας και περιλαμβάνει 7 κατηγορίες ερωτήσεων, οι οποίες εκτιμούν τη δυνατότητα προσανατολισμού του ατόμου στο χώρο και στο χρόνο, τη δυνατότητα καταγραφής πληροφοριών, προσοχής και συγκέντρωσης, τη λεκτική και μνημονική ικανότητα και δυνατότητα οπτικής αποτύπωσης και αναπαραγωγής. Η ερμηνεία του τεστ βασίζεται στις επιδόσεις του ασθενούς στις άνωθι κατηγορίες.
Πως μπορούμε να εξασφαλίσουμε την προστασία των νοητικών λειτουργιών σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη;
1. Εξασφαλίζουμε καλή γλυκαιμική ρύθμιση, αποφεύγοντας υπερ-, αλλά και υπογλυκαιμικά επεισόδια
Τα αποτελέσματα μιας μελέτης που έγινε σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, στους οποίους εφαρμόσθηκε ένα πρωτόκολλο εντατικής διατροφικής παρακολούθησης, κατέδειξαν σημαντικά καλύτερη απόδοση των ασθενών της ομάδας παρέμβασης στο Rey Auditory Verbal Learning (επανάληψη σειράς λέξεων και αριθμών ανά χρονικά διαστήματα μετά από διάσπαση της προσοχής) με υψηλότερα ποσοστά σε ασθενείς που παρουσίαζαν χαμηλότερες τιμές γλυκόζης νηστείας την ημέρα των μετρήσεων. Το σωματικό βάρος σχετιζόταν άμεσα με τις επιδόσεις των ασθενών με τους παχύσαρκους ασθενείς να έχουν χειρότερη απόδοση στις νοητικές δοκιμασίες και με υψηλές τιμές HbA1c να σχετίζονται με χειρότερη επίδοση στις αριθμητικές δοκιμασίες. Εντυπωσιακή ήταν η διαπίστωση, πως ασθενείς με υπάρχον καρδιαγγειακό ιστορικό παρουσίαζαν τη μεγαλύτερη βελτίωση στις νοητικές δοκιμασίες μέσα από τη θεραπευτική παρέμβαση και βελτιωμένη γλυκαιμική ρύθμιση.
2. Εξασφαλίζουμε επαρκή παροχή «τροφής» στον εγκέφαλο
Απεικονιστικές μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενείς με σύνδρομο άνοιας ο μεταβολισμός της γλυκόζης παρουσιάζεται διαταραγμένος, υπό διερεύνηση είναι εντούτοις η δυνατότητα βελτίωσης του μεταβολισμού της γλυκόζης στο κεντρικό νευρικό σύστημα με τη βοήθεια φαρμακευτικών παραγόντων με αντιδιαβητική δράση. Προσπάθειες έχουν στραφεί στη διερεύνηση της αποτολεσματικότητας γνωστών αντιδιαβητικών φαρμάκων, όπως Liraglutide, Metformin, Sitaglitpin, ενώ μια πρόσφατη έρευνα φαίνεται να συνδέει τη χρήση της Metformin ως μονο- ή add-on θεραπεία με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου άνοιας και διατήρηση του επιπέδου των νοητικών λειτουργιών σε σύγκριση με μη-φαρμακευτική, διατροφική παρέμβαση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη σε διάρκεια 6 ετών.
3. Εντοπίζουμε έγκαιρα και αποκαθιστούμε ελλείψεις σημαντικών για τη νοητική λειτουργία βιταμινών και ιχνοστοιχείων
Μειωμένα επίπεδα βιταμινών του συμπλέγματος Β (Β1, B6, Β12), φυλλικού οξέως, βιταμίνης D και άλλων ιχνοστοιχείων παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και οφείλονται σε ένα συνδυασμό επιβαρυντικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της θρέψης, της φαρμακευτικής αγωγής (ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 υπό αγωγή με Metformin), αλλά και των συνοδών νοσημάτων της ομάδας αυτής. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν καταδείξει άμεση συσχέτιση διατροφικών ελλείψεων με αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης των νοητικών λειτουργιών και εμφάνισης συνδρόμου άνοιας με τις παρεμβατικές μελέτες υποκατάστασης να υποστηρίζουν εν μέρει μια ευεργετική δράση στις νοητικές λειτουργίας είτε με κατάλληλη διατροφική καθοδήγηση είτε με τη βοήθεια συμπληρωμάτων διατροφής.
Είναι φανερό, λοιπόν, πως η πρόληψη μέσα από μια διαδικασία έγκαιρης και συστηματικής αξιολόγησης των νοητικών λειτουργιών σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι απόλυτα αναγκαία. Αν και το θεραπευτικό τοπίο δεν έχει ακόμη αποκρυσταλλωθεί, γίνεται φανερό, πως η εξασφάλιση της σωστής γλυκαιμικής ρύθμισης, του έγκαιρου εντοπισμού και της διόρθωσης συνοδών παραγόντων κινδύνου και η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης μπορεί να καθυστερήσει ή/και να αποτρέψει την έκπτωση της νοητικής λειτουργίας σε ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη διασφαλίζοντας έτσι την αναντικατάστατη δυνατότητα αυτοκαθορισμού και αυτό-εξυπηρέτησης και την αλληλένδετη με αυτή ποιότητα ζωής
Δήμητρα Μπογδάνου Dr. med. (MD)
Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου J.W.Goethe της Φρανκφούρτης
Εξειδίκευση στη στοχευμένη θεραπεία της οστεοπόρωσης (DVO)
Πηγές:
- Owen T Carmichael, Rebecca H Neiberg, Gareth R Dutton, Kathleen M Hayden, Edward Horton, F Xavier Pi-Sunyer, Karen C Johnson, Stephen R Rapp, Adam P Spira, Mark A Espeland, Long-term Change in Physiological Markers and Cognitive Performance in Type 2 Diabetes: The Look AHEAD Study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 12, December 2020, Pages e4778–e4791, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa591
- Kuehn BM. In Alzheimer Research, Glucose Metabolism Moves to Center Stage. 2020;323(4):297–299. doi:10.1001/jama.2019.20939
- Katherine Samaras, Steve Makkar, John D. Crawford, Nicole A. Kochan, Wei Wen, Brian Draper, Julian N. Trollor, Henry Brodaty, Perminder S. Sachdev. Metformin Use Is Associated With Slowed Cognitive Decline and Reduced Incident Dementia in Older Adults With Type 2 Diabetes: The Sydney Memory and Ageing Study. Diabetes Care 2020 Sep; dc200892.https://doi.org/10.2337/dc20-0892
